Мочекаменная болезнь (уролитиаз – от латинского uron – «моча» и греческого lythos – «камень») – заболевание, наиболее постоянным и существенным признаком которого является образование и присутствие одиночных или множественных камней в системе мочевыводящих путей – чашечках, лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Источником камнеобразования чаще всего бывает почка, и камни локализуются в почке, и тогда говорят о почечнокаменной болезни (нефролитиаз – от греческого nephros – «почка» и lythos – «камень»). Отток мочи из пораженной почки при этом может быть не нарушен. Одним из факторов камнеобразования служат многочисленные процессы, нарушающие нормальный отток мочи из органов мочевыводящей системы (чашечка при гидрокаликозе, чашечки и лоханка при гидронефрозе, мочеточник при уретерогидронефрозе и уретероцеле, мочевой пузырь при гиперплазии и раке простаты, склерозе шейки мочевого пузыря, стриктуре уретры, уретра при стриктуре). В этих случаях камнеобразование считается вторичным осложнением патологических процессов, нарушающих нормальный отток мочи по мочевым путям.
Мочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевых путей. По мировым данным, страдают 1-3% населения; 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течении жизни переносят почечную колику, как правило, обусловленную почечнокаменной болезнью. Больные нефролитиазом составляют 30-40% в урологическом станционаре и до 70% поступающих в урологические отделения в экстренном порядке. В развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тысяч страдают почечнокаменной болезнью. Уровень заболеваемости нефролитиазом у взрослых в России составляет 460 случаев на 100 тысяч населения. Рост заболеваемости сегодня можно объяснить увеличением продолжительности жизни, гиподинамией, повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя, возрастающим психоэмоциональным напряжением жизни, применением некоторых медикаментозных средств, а также неблагоприятными экологическими условиями. За последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению его частоты, связанная с ростом влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека. Распространению мочекаменной болезни способствуют условия современной жизни: нарушение фосфорно-кальциевого обмена, обусловленные гиподинамией, качество питьевой воды, характер питания. Причинами образования камней могут быть и факторы местного характера: воспалительные процессы почек и мочевых путей; аномалии; анатомические и уродинамические изменения, приводящие к затруднению оттока мочи из почек; обменные и сосудистые нарушения в почке и в организме в целом.
Характерной особенностью мочекаменной болезни является тенденция к рецидивированию, которая может достигать 80%. В целом у тех, у кого камни появились впервые, существует 10-процентная вероятность появления нового камня в течении года или 50-процентная вероятность рецидива в течении 5 лет при отсутствии лечения, профилактики и метафилактики мочекаменной болезни. Лечить больных с рецидивными камнями почек и мочеточников значительно сложнее, чем пациентов с первичным уролитиазом. Процент тяжелых осложнений у больных мочекаменной болезнью (МКБ) увеличивается прямо пропорционально кратности оперативных вмешательств. Поэтому в целях профилактики и метафилактики мочекаменной болезни рекомендуется проходить питьевой курс минеральной воды Черелия, который состоит из ежедневного приема не менее 2-х литров, общей продолжительностью не менее 30 дней. Питьевой курс минеральной воды Черелия желательно повторить через 6 месяцев. В этом случае вероятность рецидива мочекаменной болезни существенно снижается и в большинстве случаев исчезает вовсе.
В настоящее время в развитых странах мира ежегодно регистрируется 85 тыс. случаев мочекаменной болезни, 62 тыс. из них – рецидивные камни. Традиционно эндемичными районами России по распространенности мочекаменной болезни считаются районы Поволжья, низовья Волги, Северного Кавказа и юга России, некоторые районы Алтая. Неблагоприятно влияет проживание в районах Крайнего Севера. За 20 лет (1967-1987 гг.) заболеваемость мочекаменной болезнью выросла более чем в 3 раза. По разным регионам удельный вес мочекаменной болезни среди всех урологических заболеваний колеблется от 25,2% (Уральский регион) до 41,5% (Восточно-Сибирский регион). Наибольшее число урологических операций и инвазивных вмешательств до сих пор выполняют в связи с мочекаменной болезнью.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Мочевые камни различают по физическим свойствам и химическому составу. В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней, однако она в значительной степени имеет теоретическое значение. С практических позиций клиницисты чаще применяют упрощенный подход. Примерно 70-80% мочевых камней содержат неорганические соединения кальция – оксалаты, фосфаты, карбонаты. Оксалаты образуются в кислой моче при pH 5,6-5,8 из щавелевокислого кальция или аммония. Они бугристые и шиповидные, темно-коричневого или черного цвета, плотной консистенции. Фосфаты состоят из фосфорнокислого кальция, фосфорнокислого магния и фосфорнокислой аммиак-магнезии (трипельфосфаты) и, как правило, формируются в щелочной моче при pH выше 7,0. Они разнообразной формы, белого и серого цвета. Карбонаты имеют белый цвет и состоят из углекислого кальция или магния, им также присуща щелочная реакция мочи. Камни, содержащие соли магния, встречаются в 5-10% случаев и часто сочетаются с мочевой инфекцией. Ураты являются производными мочевой кислоты в нерастворимой кетоформе, составляют до 19% всех мочевых камней, образуются в резко кислой моче при pH 5,0-5,8, с возрастом они встречаются чаще. Эти конкременты, как правило, округлой формы, нередко уплощенные, без отростков, ярко-желтого, оранжевого, иногда буроватого цвета, плотной консистенции. Наиболее редки белковые камни – их обнаруживают в 0,4-0,9% (цистиновые, ксантиновые и т.д.); они характерны при наследственных обменных нарушениях в организме. В чистом виде камни встречаются менее чем в половине случаев, у остальных в моче образуются смешанные в различных пропорциях полиминеральные камни. Образование камней сопровождается параллельно протекающими обменными нарушениями и нередко присоединившимися инфекционными процессами.
ДИАГНОСТИКА
В силу особенностей мочекаменной болезни, ее диагностика и лечение являются в основном уделом урологов. Однако из-за специфики внутренней медицины в целом с клиническими и анамнестическими проявлениями мочекаменной болезни, вопросами профилактики и метафилактики мочекаменной болезни нередко приходится сталкиваться врачу общей практики, или так называемому семейному врачу.
При обследовании больного особое внимание необходимо уделять клиническим проявлениям. Нередко это непостоянная, порой незначительная тупая боль, ощущение неудобства или дискомфорта в поясничной области, чаще с одной стороны. Наиболее частым и характерным синдромом нефролитиаза является приступ острой боли – почечная колика. Частота ее при нефролитиазе достигает 63-90%. Почечная колика возникает внезапно днем на фоне двигательной активности, но чаще ночью. Начальные проявления колики – неудобство и усиливающийся дискомфорт в спине на стороне поражения, который достаточно быстро трансформируется в усиливающиеся болевые ощущения. Боль локализуется в поясничной области, носит нестерпимый, непрерывно нарастающий характер и может продолжаться от нескольких минут до суток и более. Известно, что почечная колика – одно из наиболее сильных болевых ощущений, которое человек может испытать в жизни, никогда при этом не теряя сознания от боли. Чаще всего она является результатом острой окклюзии, обтурации, закупорки мочеточника конкрементом с прекращением поступления мочи из чашечно-лоханочной системы вниз по мочеточнику.
Локализация боли при почечной колике имеет большое значение в диагностике мочекаменной болезни. Быстрота нарастания боли может быть косвенным признаком, имеющим значение для прогноза течения болезни. При смещении камня вниз по мочеточнику боль может иррадиировать в область пупка, подвздошную и паховую области. Иррадиация боли в половые органы более характерна для камней тазового отдела мочеточника. Появление тошноты и рвоты на высоте колики более характерно для локализации камня в средней трети мочеточника, где последний тесно прилежит, а у худых буквально распластан на заднем листке париетальной брюшины. Дальнейшее смещение камня вниз приводит к исчезновению этих симптомов. Дизурия у больных с низко расположенными камнями мочеточников возникает вследствие рефлекторных влияний и раздражения детрузора камнем интрамурального отдела мочеточника. Выраженная дизурия иногда приводит к ошибочной диагностике (цистит, острый простатит). Присоединение воспаления проявляется повышением температуры тела, ознобом, появлением признаков интоксикации, что нередко служит показанием к экстренной госпитализации в урологический станционар для оперативного лечения.
Сочетание симптомов при почечной колике позволяет составить ориентировочное представление о локализации конкремента верхних мочевых путей. Последовательная смена характера описанной локализации и расширение иррадиации боли при повторных почечных коликах, появление и затем исчезновение тошноты и рвоты, нарастающая дизурия, а также внезапное спонтанное исчезновение боли может клинически описать и заподозрить миграцию мелкого конкремента из чашечно-лоханочной системы по мочеточнику в мочевой пузырь.
Факторами, способствующими образованию почечных конкрементов, являются:
- привычка приема небольшого количества жидкости и выделение малого количества концентрированной мочи;
- перенасыщение мочи солями в связи с необходимостью их избыточного выделения, если реакция мочи препятствует их растворению;
- алиментарный фактор: гиперурикемия, гиперурикозурия, нарушения пуринового обмена, сахарный диабет, подагра (25% больных подагрой имеют сопутствующий уратный нефролитиаз);
- обструктивные процессы нижних мочевых путей у мужчин, обусловливающие замедление уродинамики;
- нарушения внутрипочечного кровообращения, обусловленные возрастными сосудистыми изменениями, которые могут приводить к некротизирующим процессам в почечных сосочках;
- постоянно низкий pH мочи вследствие снижения продукции аммиака почками с одновременным увеличением экскреции титруемых кислот при изменениях в канальцах, почечной недостаточности, влияния факторов питания;
- инфекции мочевых путей.
Более точная диагностика возможна на основании ультразвуковых, рентгеновских и лабораторных исследований, позволяющих не только уточнить локализацию, размеры, форму конкремента, но и выбрать тактику лечения, которая должна быть строго индивидуальной. Знание химической структуры камней крайне необходимо с точки зрения выбора способа их ликвидации, уточнения консервативной противорецидивной терапии и метафилактики.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее частым осложнением мочекаменной болезни является нарушение пассажа мочи из чашечно-лоханочной системы и по верхним мочевым путям. Последнее приводит к угнетению функции почки и присоединению воспалительного процесса в почке. При несвоевременном восстановлении нарушенного оттока мочи из пораженной почки и назначении антибактериальной терапии он может привести к бактериотоксическому шоку и другим гнойно-септическим осложнениям, летальность при которых составляет 45-75%. Некупирующийся медикаментозно приступ почечной колики с появлением озноба и повышением температуры тела является экстренным показанием к незамедлительной госпитализации больного в специализированный станционар для лечения.
Длительное нахождение конкремента в верхних мочевых путях, особенно коралловидные камни, перенесенный острый пиелонефрит являются причинами, поддерживающими течение хронического воспаления – вторичного хронического пиелонефрита. Медикаментозная терапия такого воспалительного процесса при наличии камня бесперспективна и имеет сугубо временный и нестойкий эффект.
Выраженную и рецидивирующую макрогематурию можно рассматривать как осложнение нефролитиаза. Такие конкременты требуют оперативного их удаления.
Длительное существование конкрементов в условиях рецидивирующей хронической инфекции верхних мочевых путей осложняется инфильтративно-пролиферативными изменениями стенок чашечек, лоханки и мочеточника. Подобные осложнения ведут к необратимой утрате почкой своей функциональной способности, потере сократительной функции мочевыводящих путей, почечной недостаточности и требуют оперативного лечения.
Длительное, порой на протяжении многих лет, сохранение нарушенного оттока мочи из почки, прогрессирующее камнеобразование на фоне хронического пиелонефрита с преимущественным гнойным расплавлением медуллярного вещества, чашечно-лоханочной системы приводит к развитию калькулезного пионефроза с тяжелой гнойной интоксикацией, пери- и паранефритом и вторичным амилоидозом. Погибшая почка при этом должна быть удалена.
Особое место занимает повторное камнеобразование после самостоятельного отхождения камней, а также рецидивы камнеобразования, которые следует рассматривать не как осложнение, а как следствие течения патологического процесса, результат конгенитальной предрасположенности, сохранения этиологических обменных, водно-алиментарных факторов, а также как следствие неадекватного амбулаторного наблюдения и лечения. Особенно часто (до 75%) наблюдаются рецидивы после удаления коралловидных камней почек, осложненных хроническим пиелонефритом.
При самостоятельном отхождении и полной закупорке уретры конкрементом может наступить острая задержка мочеиспускания.
СКРИНИНГ
Заподозрить мочекаменную болезнь можно на основании:
- жалоб на постоянную тупую ноющую боль в поясничной области на стороне поражения, иногда усиливающуюся при физической нагрузке и резких движениях;
- появление приступа острой боли в поясничной области – почечной колики;
- отхождения песка и мелких конкрементов с мочой в анамнезе;
- микрогематурии, усиливающейся при физической нагрузке;
- обнаружения яркой эхопозитивной тени с акустической дорожкой в проекции чашечек и лоханки при ультразвуковом исследовании почек;
- обнаружении тени, подозрительной на конкремент, в проекции почки и мочевых путей на обзорном рентгеновском снимке мочевой системы.
ПРОГНОЗ
Течение мочекаменной болезни непосредственно связано с факторами риска заболевания, нарушениями уродинамики, сопутствующим воспалением, возникающими осложнениями, нарушением функции почек, а также соблюдением мер профилактики и метафилактики камнеобразования.
Причины поздней диагностики и раннего рецидива мочекаменной болезни. 35% диагностических и тактических ошибок приходится на первичное звено, имеющее слабую материально-техническую базу при отсутствии единых подходов и преемственности в диагностике и лечении, а также несоблюдение современных отечественных и мировых рекомендаций. Все больные мочекаменной болезнью обязательно должны находиться под диспансерным наблюдением врача-уролога не менее 5 лет при безрецидивном течении болезни. К лечению больных должны подключаться смежные специалисты – эндокринологи, гастроэнтерологи, диетологи, терапевты.
Статья подготовлена по материалам книги
Мочекаменная болезнь. Терапия больных
Камнями почек и мочеточников.
В.В. Борисов, Н.К. Дзеранов, 2011
