Мочекаменная болезнь диагноз. Мочекаменная болезнь: современное состояние проблемы в республике Беларусь

Мочекаменная болезнь: современное состояние проблемы в республике Беларусь

Вощула В. И., Щавелева М. В., Доста Н. И., Лелюк В. Ю., Шкутов А. О.

• ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»,
• * УЗ «Минская областная клиническая больница», "Республиканский центр детской урологии, г. Минск, Республика Беларусь

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает ведущее место в структуре урологической заболеваемости. По литературным данным, около 5 - 10 % всего населения Европы и Северной Америки страдают уролитиазом. По тем же данным, в индустриально развитых странах ежегодно появляется 1.500 - 2.000 случаев первичного камнеобразования на 1 млн. населения [14, 18].

Затраты на лечение МКБ значительны. Они обусловлены внедрением новых и ростом заболеваемости. Так, в Италии число госпитализированных пациентов увеличилось с 60 000 в 1988 году до 80 000 в 1993. Сегодня в этой стране на лечение больных, страдающих уролитиазом, тратится около 150 млн. евро в год, не включая расходов, связанных с потерей трудоспособности. Аналогичная сумма (до 150 млн. евро в год) расходуется за счет использования малоинвазивных методик в лечении МКБ в Англии. В Германии отмечен рост заболеваемости МКБ с 0,54% в 1979 году до 1,47% в 2000 году: первичной заболеваемости - от 0,12% до 0,72%; рецидивного камнеобразования - от 0,42% до 0,75% [17]. Затраты на лечение пациентов с уролитиазом в стационаре достигают в Германии 600 млн. евро в год. В целом в Западной Европе лечение пациентов с МКБ обходится примерно в 2 биллиона евро в год [10].

Проблема МКБ актуальна и для Республики Беларусь. Так, общая заболеваемость населения республики мочекаменной болезнью за последние 12 лет (1994 - 2005 гг.) увеличилась на 58%, первичная - на 79%. (рисунок 1) [1-8]. Для сравнения: темп прироста общей заболеваемости населения по всем нозологическим формам за этот же период составил 22,4%, первичной - 14,8%.

В течение всего анализируемого периода наиболее высокий уровень общей заболеваемости МКБ отмечался в г. Минске, в 2005 г. этот показатель был достоверно выше, чем по республике в целом (Р < 0,001), а наиболее значительные темпы прироста -в Брестской (105%), Гродненской (90%) и Минской (89%) областях (рисунок 2).

Особенно настораживает ситуация, сложившаяся с заболеваемостью подростков: за 12 лет наблюдения рост общей заболеваемости МКБ данного контингента составил 69%, первичной - 95% (рисунок 3).

Рисунок 1 - Заболеваемость населения Республики Беларусь МКБ в 1994 и 2005 гг. (на 100 000 человек)

Рисунок 2 - Общая заболеваемость МКБ по регионам Республики Беларусь в 1994 и 2005 гг. (на 100 000 человек)

Рисунок 3 - Заболеваемость МКБ подростков в Республике Беларусь в 1994 и 2005 гг. (на 100 000 человек подросткового возраста)

Вследствие значительной распространенности МКБ около 40 % госпитализаций в урологические отделения в Белоруссии приходится на данное заболевание. При этом отмечается значительное увеличение числа больных, прошедших лечение по поводу МКБ в стационарах республики (рисунок 4).

Рисунок 4 - Динамика общей заболеваемости МКБ в Республике Беларусь и количества пролеченных больных с МКБ в стационарах республики в 2000 - 2005 гг.

Затраты только на пребывание больных по поводу МКБ в стационарах Минской области в 2005 г. составили 874 826 160 руб. В 2006 г. эти затраты увеличились: пролечено 3340 больных; проведено за год 1 417 сенов ДЛТ.

Летальность от МКБ в стационарах Беларуси в течение ряда лет составляет - 0,16 - 0,2%.

Мочекаменной болезнью чаще болеют люди трудоспособного возраста, поэтому временная, а иногда и стойкая утрата трудоспособности повышают социальную значимость данного заболевания. По данным A. Hesse et al., пик заболеваемости всего населения приходится на 50-64 года [12].

На рисунке 5 представлены данные о возрастных характеристиках больных (n=1 251 человек), проходивших в 2004 г стационарное лечение в Минской областной клинической больнице (МОКБ) по поводу МКБ.

Рисунок 5 - Возраст пациентов, госпитализированных в МОКБ по поводу мочекаменной болезни в 2004 г.

Самое большое число госпитализаций приходилось на возраст 45-47 лет. При этом нами были выявлены различия в возрасте начала болезни и установления диагноза (по данным анамнеза).

Большинство пациентов указало на «пик» начала болезни - 30 - 50 лет.

В целом, временной интервал между «возрастными пиками» начала болезни и установления диагноза составлял 10 лет (рисунок 6).

Рисунок 6 - Возраст начала заболевания и установления диагноза (данные анамнеза) у пациентов, госпитализированных в МОКБ по поводу мочекаменной болезни в 2004 г.

Особенно ярко эти различия были выражены среди мужчин (рисунок 7). Начало уролитиаза у мужчин в большинстве случаев приходится на возраст 31-40 лет (данные анамнеза, собранные у 590 пациентов), при этом диагноз в большинстве случаев устанавливался им только после 40 лет.

Рисунок 7 - Возраст начала заболевания и установления диагноза (данные анамнеза) у мужчин, госпитализированных в МОКБ по поводу мочекаменной болезни в 2004 г.

Рисунок 8 - Возраст начала заболевания и установления диагноза (данные анамнеза) у женщин, госпитализированных в МОКБ по поводу мочекаменной болезни в 2004 г.

Начало болезни у обследованных нами женщин (n=661) носило «2-х пиковый характер»: 21-30 и 41-50 лет. Диагноз устанавливался женщинам, как правило, в том же возрасте (рисунок 8). По нашему мнению, совпадение времени начала болезни и установления диагноза может быть объяснено как характерологическими особенностями женщин (большее внимание к своему здоровью), так и особенностями проявления заболевания (пики в период максимальной репродуктивной активности и климактерического периода, когда здоровью женщин уделяется повышенное внимание).

В целом, по литературным данным, у мужчин уролитиаз встречается чаще, чем у женщин (соотношение заболеваемости мужчин (М) и женщин (Ж) - 2/3 М : 1/3 Ж) [17].

Следует учитывать такую патофизиологическую особенность уролититаза как способность к рецидивированию. По данным W. L. Strohmaier (2000) после деструкции и элиминации камня рецидив камнеобразования наблюдается примерно у 50 % пациентов [16].

Как показали исследования Vahlensieck et al. И Schneider, из 1 000 больных, большинство пациентов в течение жизни имели один эпизод рецидивирования МКБ и до 14% пациентов - более 3-х. Значительно чаще рецидивы МКБ наблюдаются при оксалатном, цистиновом и мочекислом уролитиазе [15, 19].

С внедрением новых диагностических и лечебных технологий повсеместно наблюдается изменение характеристик камней.

Так, в республике у больных уролитиазом уменьшилось количество коралловидных и крупных камней почек, все чаще диагностируются камни небольших размеров. Это происходит за счет активного внедрения в лечебно-диагностический процесс ультразвукового исследования и дистанционной ударноволновой литотрипсии (ДЛТ). Увеличение доступности УЗИ для населения положительно сказалось на росте выявляемости МКБ, в первую очередь, за счет обнаружения мелких конкрементов, еще не дающих яркой симптоматики заболевания.

Как указывалось выше, около 40% госпитализаций в урологические отделения Беларуси обусловлены мочекаменной болезнью. Госпитализации при МКБ обусловлены: выполнением оперативных вмешательств, проведением сеансов ДЛТ и необходимостью купирования приступов почечной колики.

В 2005 году в общем числе урологических оперативных вмешательств 12,6% приходилось на вмешательства, обусловленные МКБ. В различных областях процент оперативного лечения уролитиаза варьировал от 6,5% до 23,8% по отношению к общему числу выполненных урологических оперативных вмешательств. В свою очередь, среди операций по поводу МКБ превалировала уретеролитотомия. Таким образом, несмотря на внедрение высокоинформативных методов ранней диагностики МКБ, сохраняется достаточно высокий процент открытых оперативных вмешательств в структуре оказываемой помощи при уролитиазе.

Данные о количестве операций по поводу МКБ и числе выписанных из стационаров больных с МКБ по регионам республики в 2005 г. представлены на рисунке 9[1-8].

Рисунок 9 - Количество операций по поводу МКБ и число выписанных из стационаров больных с МКБ по регионам Республики Беларусь в 2005г.

Самый высокий уровень оперативной активности отмечен в Минской области, где в 2005г. было выполнено 123,9 оперативных вмешательств на 1000 пациентов, выписанных из стационара по поводу лечения МКБ (в целом по республике - 71,9 %о). Далее по интенсивности оперативного лечения уролитиаза следуют Гродненская (102,6%о), Гомельская (64,6%о) области и г. Минск (78,3%о). Самая низкая интенсивность выполнения операций при МКБ отмечена в Витебской области (36,6%о).

Пациенты с МКБ имеют возможность получать лечение, направленное на деструкцию и удаление камня, - ДЛТ. При этом проведение ДЛТ не исключает выполнения оперативных вмешательств. Количество сеансов дистанционной литотрипсии для одного пациента в течение года может достигать 5 - 6. В среднем по республике оно приближается к 2.

Возможность проведения сеансов ДЛТ зависит, в первую очередь, от доступности (вт. ч. и территориальной) данного вида лечения. До 2005 г. аппараты для проведения сеансов ДЛТ имелись только в 2-х регионах республики (г.Минск и Минская область). Как правило, пациенты из этих регионов чаще всего и получали данный вид лечения.

Третья причина госпитализации в стационары круглосуточного пребывания при МКБ - необходимость купирования приступов почечной колики. Здесь встает вопрос о возможностях кадрового потенциала урологической службы и рационализации использования коечного фонда. В 2005 г. средний срок пребывания больных с МКБ в стационаре колебался от 7,3 дней (Витебская обл.) до 9,4 дня (Брестская) и в целом по республике составил 8,5 дня. Для сравнения: средний срок пребывания пациентов в стационарах республики при заболеваниях мочеполовой системы составил в 2005 г. 8,8 дня. За 12 лет наблюдения (1994 - 2005 гг.) средний срок нахождения больных на стационарном лечении по поводу МКБ уменьшился на 4,2 дня (49%) (рисунок 10).

Рисунок 10 - Средняя длительность лечения больных с МКБ в стационарах Республики Беларусь в 1994 и 2005гг.

Наиболее значимо снизилась средняя продолжительность пребывания больного в стационаре при МКБ в таких регионах как Витебская, Брестская и Могилёвская области (соответственно на 65%, 53% и 53%). Наименее значимые изменения произошли в г. Минске (22%) и Минской области (34%), т.е. в тех регионах, которые в течение ряда лет обеспечивали действенное и комплексное лечение МКБ: купирование приступов почечной колики, выполнение оперативных вмешательств, проведение сеансов ДЛТ. Вто же время регионы, которые не имели возможности предложить проведение ДЛТ и обеспечить средне-республиканский уровень оперативной активности (рисунок 9), шли по пути оптимизации сроков пребывания больного в стационаре, т.к. госпитализации часто были обусловлены только необходимостью купирования приступов почечной колики.

При проведении структурных преобразований в урологической службе республике: оснащение всех регионов аппаратурой для проведения ДЛТ, качественный рост кадрового потенциала службы и пр. можно ожидать дальнейшей оптимизации оказания медицинской помощи больным с МКБ.

Выводы:

1. Проблема МКБ и организации медицинской помощи при ней остается актуальной для большинства государств, вт.ч. и для Республики Беларусь.
2. В течение последнего десятилетия XX и первого десятилетия XXI века заболеваемость МКБ в Республике Беларусь (общая и первичная) неуклонно росла. При этом заболеваемость подростков росла более высокими темпами по сравнению со взрослым населением.
3. В ходе проведения исследования нами выявлен временной интервал между «возрастными пиками» начала болезни и установления диагноза. Данный интервал составляет примерно 10 лет, формируется в основном за счет пациентов мужского пола.
4. Уровень оперативной активности и применения современных методов лечения МКБ зависит от доступности и структурных характеристик развития специализированной урологической помощи.

Литература:

1. Здравоохранение в Республике Беларусь: офиц. стат. сб. за 2003г.- Минск: ГУ РНМБ, 2004.-360 с.
2. Здравоохранение в Республике Беларусь: офиц. стат. сб. за 2000г.- Минск: Бел. ЦНМИ МЗ РБ, 2000.-389 с.
3. Здравоохранение в Республике Беларусь: офиц. стат. сб. за 1998г.- Минск: Бел. ЦНМИ МЗ РБ, 1998.-366 с.
4. Здравоохранение в Республике Беларусь: офиц. стат. сб. за 1999 г. - Минск: Бел. ЦИМИ МЗ РБ, 1999.- 363 с.
5. Здравоохранение в Республике Беларусь: офиц. стат. сб. за 2001 г.-Минск: ГУ РНМБ, 2002.- 361с.
6. Здравоохранение в Республике Беларусь: офиц. стат.сб. за 2005 г.- Минск: РУ РНМБ, 2006.-276 с.
7. Здравоохранение в Республике Беларусь: офиц. стат.сб. за 2002 г.-Минск: ГУ РНМБ, 2003.-356 с.
8. Здравоохранение в Республике Беларусь: офиц. стат. сб. за 2004 г.- Минск: РУ РНМБ, 2005.-520 с.
9. Полиенко, А. К. Влияние некоторых причин на распространение мочекаменной болезни в мире / А. К. Полиенко, О. А. Севостьянова, В. А. Мосеев // Урология.- 2005. - N6. - С. 74-78.
10. Gambaro, G. Nephrolithiasis: why doesn't oua "Learning" progress? / G. Gambaro, J. M. Reis-Santos, N. Rao // Eur. Urol.- 2004. - Vol.45, N5- P.547-556.
11. Guidelines on urolithiasis / H.-G. Tiselius [et al.] // Eur. Urol. -2001.- Vol. 40, N 4. -P. 362-371.
12. Hesse, A. Urinary stones - Treatment and prevention of recurrence /A. Hesse, H.-G. Tiselius, A. Jahnen. - New York: Karger, 1996. -P. 52.
13. Kaelin, A. Vitamin B6 metabolites in idiopathic calcium stone formers: no evidens for a link to hyperoxaluria / A. Kaelin, J.-P.Casez, P. Jaeger // Urol. Res.-2004.-Vol.32, N1.-P. 61-68.
14. Ramello, A. Epidemiology of nephrolithiasis / A. Ramello, C. Vitale, M. Marangella //J. Nephrol. - 2000-.Vol.13, Suppl.3.-P.S.45-50.
15. Schneider, H. J. Epidemiology of urolithiasis. / H. J. Schneider // Urolithiasis: etiology, diagnosis / Ed. H. J. Schneider. - Berlin: Springer; 1985.-P. 137-84.
16. Strohmaier, W. L. Course of calcium stone disease without treatment. What can we expect? / W. L. Strohmaier // Eur. Urol.- 2000. -Vol. 37, N3.-P.339-344.
17. Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs. 2000 / A. Hesse [et al.] // Eur.Urol. -2003. - Vol.44, N6.-P.709-713.
18. Tiselius, H.-G. Epidemiology and medical management of stone disease/ H.-G. Tiselius //BJU. Int.- 2003, -Vol.91, N8. -P.758-767.
19. Vahlensieck, W. Zur Pravalenz des Harnsteinleidens in der Bundesrepublik Deutschland /W. Vahlensieck, A. Hesse, D. Bach // Urologe B.- 1980.-Vol.20, N2.-P.273-276.